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月经期出现各种问题怎么回事

我的月经量相比以前少了很多,这是怎么回事?”“我不到40岁,已经好几个月不来月经,是更年期提前了吗?是卵巢早衰了吗?”“每次经期肚子痛,这是什么原因?

以前不这样啊!”“上周自然流产了,才2个月,都说前三个月是危险期,为什么偏偏被我碰上?”妇产科诊室里,经常会遇到这样的问题。

对此,医生首先会从病史找原因:你是否存在宫腔操作史?是否做过与妊娠相关的清宫术;各种宫腔镜手术;各种宫颈手术;结核病史;严重盆腔炎病史;子宫动脉栓塞术史;子宫肌瘤或子宫腺肌病射频治疗史等?

因为“这些操作会让娇嫩的子宫内膜受到损伤,进而引起子宫壁相互粘连”引发各种问题,比如:

因为子宫内膜受损、宫腔容积变小导致月经量减少,随着粘连严重程度的增加,月经量减少越明显。

如果子宫内膜严重受损、或宫颈粘连、或宫腔下段粘连封闭,均可导致闭经。继发性闭经需除外内分泌异常导致的闭经;原发闭经需除外子宫发育异常或内分泌异常导致的闭经。

同时,由于粘连导致经血无法完全排出,会出现下腹疼痛。可表现为周期性腹痛(经期)或持续下腹痛。超声检查可发现宫腔积液。

宫腔粘连易导致不孕、自然流产或胚胎停育,是宫腔粘连治疗的首要原因。

这就是医生们常说的宫腔粘连。

粘连使宫腔形态异常,严重者宫腔部分或全部闭锁,临床表现为月经量减少、闭经、腹痛、不孕、反复自然流产或胎停育,是女性不孕不育的重要因素之一,给有生育要求的患者带来极大的痛苦,严重影响生活质量,也是目前临床治疗的首要目的。

宫颈粘连的其他原因

导致宫腔粘连的除了常见原因外,还包括以下几个方面。

①妊娠相关的宫腔操作:与妊娠相关的宫腔操作是导致宫腔粘连的重要原因,包括胎停育清宫、人工流产、引产术后清宫、胚物残留清宫、药物流产清宫等。

随着宫腔操作次数的增加宫腔粘连发病率逐渐增高,1次宫腔操作可至16%的患者发生宫腔粘连,3次以上宫腔操作宫腔粘连发病率可达32%。胎停育清宫术后最易发生宫腔粘连,占宫腔粘连发病的50%以上。

②非妊娠期宫腔内操作:多为宫腔内的手术,也可导致宫腔粘连,例如开腹或腹腔镜子宫肌瘤剔除术进入宫腔、诊刮或遍刮子宫内膜、放置或取出宫内节育器、各种宫颈手术、各种宫腔镜手术等。

③宫腔内感染性疾病:宫腔严重感染也会导致宫腔粘连,子宫内膜结核是最常见的原因。其它非特异性感染未及时治疗,尤其宫腔积脓后也易形成宫腔粘连。若感染使子宫内膜严重损伤,预后则较差。

超过90%的宫腔粘连是因刮宫损伤子宫内膜而引起,其中妊娠期子宫创伤为主要原因。

宫颈粘连的常用检查手段

除了月经量减少或闭经、周期性下腹痛、不孕、反复自然流产或胎停育等典型症状,确诊是否宫腔粘连了,医生还需要辅助检查来明确诊断。

①经阴道超声检查(TVS)

经阴道超声检查是临床最常用的无创性辅助检查方法,安全、方便。超声检查显示子宫侧壁内聚、内膜线回声中断、宫腔内液性暗区等常提示有宫腔粘连的可能。经阴道超声诊断宫腔粘连的敏感性为52%,特异性为11%,与宫腔镜检查相比,其单独诊断意义较差。三维超声诊断宫腔粘连优于二维超声,三维超声诊断宫腔粘连的敏感性可达87%,特异性为45%。

②宫腔声学造影(SHSG)

宫腔声学造影是宫腔内注射生理盐水后进行超声检查的一种方法,能够较清楚的显示宫腔内结构,优于普通超声检查,可提高宫腔粘连诊断的准确性。但对于宫颈或宫腔下段粘连封闭患者,检查无法完成。

③子宫输卵管造影(HSG)

子宫输卵管造影是不孕症患者较多采用的检查方法,它可以动态观察宫腔形态及输卵管通畅情况。若图像显示宫腔中间或边缘有不规则充盈缺损时则有宫腔粘连可能,但时常无法与宫腔内息肉、子宫肌瘤或异物相区别,假阳性率(38%)较高,具有一定的误诊率。且对于宫颈或宫腔下段粘连封闭患者,检查无法完成。

④宫腔镜检查

宫腔镜检查是宫腔粘连确诊诊断方法。相比于其他影像学辅助检查,宫腔镜检查可以直视观察宫腔粘连的位置、粘连程度、子宫内膜受损状况、输卵管开口情况。目前已作为可疑宫腔粘连患者的常规检查方法。

宫颈粘连如何影响精卵相遇呢?

①颈粘连导致精子通过宫颈受阻。

②腔粘连或输卵管开口粘连,造成精子在宫腔内的移动受阻,或无法通过输卵管和卵子相遇,形成受精卵。

③连处子宫内膜缺失或受损,阻碍胚胎植入。

④连造成子宫内膜薄、容受性差及内膜血管损伤,不能为胚胎提供充足的血液供应,也就是让本该肥沃的土壤变得贫瘠,可导致自然流产或胎停育。

想备孕,宫颈粘连应如何治疗?

宫腔镜宫腔粘连分离术是治疗宫腔粘连的标准术式,轻度膜状粘连行宫腔镜检查时即可用镜体分离。

成功的手术可使女性恢复正常宫腔形态及正常月经,改善妊娠结局。

宫颈粘连分离后会复发吗?

宫腔镜宫腔粘连分离术后粘连总体复发率为3%-24%,而重度宫腔粘连复发率高达30%-63%,需再次手术,有的甚至行4-5次手术也未达到理想的效果,给患者带来极大的精神痛苦和经济负担,已成为临床治疗中的一项难题。

为了预防粘连复发,方法主要有以下几个方面:

手术后需辅助治疗预防粘连复发,主要采取药物治疗及物理屏障两种方法。

①宫腔镜检查:术后复查宫腔镜是预防粘连复发最重要的方法之一,根据粘连严重程度,第一次复查选择术后3-4周,若宫腔未完全愈合或内膜菲薄,建议3-4周后再进行第二次复查。

②药物治疗:是促进子宫内膜生长、修复创面的主要方法,包括雌激素、中药等,根据粘连程度的不同,可给予周期性治疗或连续性治疗。

③物理屏障:宫腔粘连分离术后宫腔内放置球囊、宫内节育器、羊膜、凝胶类药物等,可达到阻碍宫腔前后壁粘连的目的。

研究发现放置与宫腔三角形形态一致的COOK球囊作为屏障,预防粘连复发的效果较好。术后放置宫内节育器有发生粘连崁顿可能。某些凝胶类药物一些患者可能无法吸收,形成宫腔异物。

宫颈粘连治疗后什么时间可以备孕?

宫腔粘连术后复查宫腔镜显示宫腔形态已正常,创面已完全修复后即可备孕,一般为术后2-4个月。

建议备孕前在排卵期行超声检查,了解内膜厚度,若内膜厚度≥7mm,可直接备孕;若内膜厚度小于7mm,建议雌激素辅助治疗。

宫颈粘连术后,妊娠后应注意什么?

一般中重度宫腔粘连手术后,内膜厚度、内膜血管或内膜容受性等有时达不到理想状态,若妊娠成功,需严密随诊,注意保胎,防止胎停育的发生。

如果你很幸运,没有做过任何宫腔操作、没有流产清宫,今后如何避免宫腔粘连呢?

①由于宫腔粘连的发生90%以上与刮宫有关,尤其与妊娠相关的刮宫相关,所以当女性接受过胎停育清宫、人工流产、引产术后清宫、胚物残留清宫、药物流产清宫等手术后,建议口服雌孕激素人工周期治疗1-2个疗程,尤其是最易导致宫腔粘连的胎停育清宫术后。

②所有宫腔操作术后,建议口服抗生素预防感染,因合并宫腔感染更易导致宫腔粘连。

③因子宫内膜结核导致的中重度宫腔粘连预后较差,故若其它脏器发生结核后要及时彻底的治疗,如肺结核、淋巴结核、骨结核、腹腔结核等,以防扩散至生殖系统。

④子宫动脉栓塞术后进行的清宫,若发生中重度宫腔粘连,预后较差,故对于有生育要求的患者,行子宫动脉栓塞术治疗时要慎重考虑。若因大出血等危及生命,必须行栓塞术时,建议术后严密随诊,必要时行宫腔镜检查,防止宫腔粘连发生。

宫颈粘连必须要治疗吗?

①无生育要求,无腹痛等不适症状的患者,宫腔粘连可以不予治疗。

②有生育要求、不孕、自然流产或胎停育、腹痛、准备行辅助生殖(人工授精或试管婴儿)、年轻闭经的患者,需行宫腔镜宫腔粘连分离手术,术后辅助药物治疗,促进内膜生长。

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